本指針は、医）横畠病院における医療安全管理体制の確立、医療安全管理のための具体的方策および医療事故発生時の対応方法等について、指示を示すことにより、適切に医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。
1.医療安全は医療に質に関わる重要な課題である。また、安全な医療の提供は、医療の基本となるものであり、職員一人ひとりが、医療安全の必要性・重要性を自分自身の課題と認識し、医療安全管理体制の確立を図り、安全な医療の遂行を徹底することが重要である。
2.医療事故を防止するにあたり「人は誤りを犯す」を前提に「誤り」に対して、個人の責任の追及よりも、原因を究明し、その防止対策を立てることが極めて重要である。そのために、医療従事者の個人レベルの対策、病院全体の組織的な対策を立てることで事故を防止し当院の理念でもある「患者が安心して安全な医療が受けられる環境」を整えることを目標とする。
1.当院の医療安全対策と患者の安全確保を推進するために委員会等を設置する。
（1）医療安全委員会
（2）医療事故対策委員会
（3）医療事故調査会
（4）リスクマネージャー
2.医療安全委員会は、各部所からの代表で構成し、本院における医療安全の向上に寄与するために次の業務を行う。
（1）医療事故防止体制の整備に関すること
（2）医療事故防止対策の策定および周知に関すること。
（3）各部所から報告された事例に対する事故防止策の検討。
（4）院内で定められたマニュアル、手順書等の尊守状況を確認するための内部監査に関すること。
（5）医療安全委員会は、第二月曜日午後1時から2時とする
（6）その他医療事故の防止に関すること。
3.医療事故対策委員会は、重大な医療事故が発生し、院長が必要と認めた場合に設置するものとし、委員はそのつど院長が指名する。
4.医療事故調査会は、外部委員を入れた調査会で、特に重大な医療事故が発生した、公平・中立な立場から医療内容を検討し、過誤の有無について客観的に評価を行歌目、医療事故対策委員必要と認めた場合に、院長が設置する。
5.インシデントおよびアクシデントレポート事例の詳細な検討を行い、医療事故防止に資するため、リスクマネージャーを置く。
（1）事故防止体制の改善や医療事故防止対策の作成に関すること
（2）医療安全委員会等の医療安全に関する情報の職員への伝達および周知に関すること。
（3）（1）、（2）のほか、医療安全に関すること。
1.報告は、医療安全を確保するためのシステムの改善や教育の資料とするのみを目的として使用する。
2. 上記の目的を達成する為、全ての職員は、下記に掲げる事項に従い、報告を行うものとする。
（1）次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、マニュアルに規定した期間を越えない範囲で、速やかに報告する。
1）医療者側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事情が生じた場合
2）医療事故には至らないが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる場合
3）その他、日常の診療及び医療業務の中で危険と思われる状況が発生した場合
（2）報告の方法は下記の通りとする。
1）報告は原則として、決められた報告用紙にてまとめ書面として報告する。但し緊急を要する場合には、救命を第一優先とし、とりあえず口頭で報告をし、患者の救命措置等を行った後に、書面による報告を速やかに行う。
2）報告は診療に関すること、看護業務に関すること、薬剤業務に関すること、医事業務に関すること、検査に関すること、リハビリに関すること、放射線科に関すること、給食に関すること等自らが患者の医療に関して作成すべき記録等に基づき作成する。
3）自発的な報告がなされるように報告者名を省略して報告することが出来る。
3.報告の手順及び方法
4.職員は、報告された事例について、職務上知り得た秘密として正当な理由なく第三者にもらしてはならない。本項の規定により報告を行った職員に対して、これを理由として不利益な取り扱いをしてはならない。
5. 医療安全委員会に報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われることについて、再発防止の観点からも、必要な防止対策を作成しなくてはならない。
6.医療安全委員会は、策定した事故防止策が、各職場において確実に実施され克安全対策として有効に機能しているか否か点検及び評価する為に年一回の内部調査を実施する。
7.教育委員会等で計画された年間教育計画に年2回以上の（6ヶ月に一回程度）職員全体を対象とした研修を実施するものとする。毎週水曜日午後職員会議が開催されている為この職員会議を有効に活用し、出席を取ることで、全員が研修を受けたかを把握し聞いていないと言うことがないようする。
8.研修内容は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止に関する事柄（具体的手法など）を、周知徹底することで、職員個々の安全意識の向上を図ると共に病院全体の医療安全を向上させることを目的とし、院内での事例や院外での事例又は東京都医療安全課より発令された事例等を発表し、事故防止のための意識付けを強化する。また事例は分析して職員会議等で発表する。院外研修にも積極的に参加させ伝達することで医療安全に対する意識を強化する。
9.院長は、院内で重大な事故が発生した場合、必要があると認めたときは、臨時に研修を行い注意を促す。
1.医療者側に過失があるか否かを問わず、患者に望ましくない事態が生じた場合には、院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
2.院内のみでの対応は不可能と判断した時は、遅延なく他の医療機関の応援を求め必要とされる情報提供をして人命救助に当たる。
3. 事故発見者又は当事者は、事故の状況、患者の現在の状態等を当課の責任者に迅速かつ正確に報告する。各課責任者より報告を受けたリスクマネージャーは報告に基づき院長に内容説明を行う。（院長は、必要に応じて医療事故対策委員会の開催を指示して対応を検討させる。）
4.報告を行った職員は、その事実及び報告の内容を診療録、看護記録等自ら患者にかかわり発生した内容について決められた報告書に詳細に記録に残す。
5.主治医は、事故発生後、救命措置の遂行に支障がない範囲で、速やかに、不安を抱いている患者本人・家族・遺族の方々へ、事故の状況、現在実施している回復処置、その見通し等について、誠意を持って説明する。
1.マニュアルは、総論部分と各論部分で構成し 各部所へ配布し目を通すように指示する。
2.追加項目マニュアルは、その都度内容をまとめ職員会議等で説明し喚起促す。当日不在の職員に対しては、後日説明するか、各課の朝礼時に説明し聞いていないということの無いようにする。
3.追加項目マニュアルは各課のファイルに閉じ込んで保存し、いつでも誰でも見られるようにする。〔特に新しい職員が入職した場合には即見られる体制を整えておく〕
4. マニュアルは、必要に応じて改正を行う。マニュアルの作成・改正には、多くの職員がかかわり作成及び改正をする。
（患者の安全に対する認識及び事故を未然に防ぐ意識が、組織全体に高まることの効果がある）
1.本指針で使用する主な用語は以下の通りとする
1）職員
本院に勤務する医師、看護師、薬剤師、医療技師職員、事務職員、委託業者職員等あらゆるものを言う。
2）インシデント
思いがけない出来事「偶発事象」で、これに対して適切な処理が行われないと事故と可能性のある事象を言う。現場ではこれを、「ヒヤリ」としたり「ハッ」としたりした体験を言う。
3）アクシデント
患者の疾患そのものではなく、医療行為（やるべきことを怠った為にも含む）によって引き起こされ障害をいう。医療事故には問題があって起こったもの「過失による事故」と、医療内容に問題がないにもかかわらず起こったもの「過失のない事故」があり、前者を医療過誤とする。
4）リスクマネージャー
医療安全管理に必要な知識及び技術を有する職員で各職場の医療の安全を常に監視し問題点の指摘、指導をする者をいう。
5）マニュアル
医療事故防止マニュアルをさし、本院の事故防止対策が記載されているものを言う。
1.医療安全管理指針の閲覧は、ホームページに掲載すると共に、院内外を問わず誰でも閲覧の希望があった場合は、これに応じる。
2.医療安全管理指針の改正については、必要に応じて、運営会議に諮り、決定する。
3.この指針は 平成22年4月1日から施行する。
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